Formulaire d’inscription – BRIN DE MONTAGNE

Nom de la sortie ou du stage (+ numéro du devis le cas échéant) :

Date prévisionnelle du premier jour de la sortie :

VOS COORDONNEES :

Prénom :

Nom :

Date de naissance :

Adresse de messagerie :

Téléphone :

Adresse postale :

Adresse postale complète (n° et nom de rue, code postal, commune, pays)

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :

Prénom :

Nom :

Téléphone portable :

Autres personnes à contacter et coordonnées (facultatif) :

AUTRES INFORMATIONS NECESSAIRES :

Nom et coordonnées de l’assureur :

Assurance responsabilité civile couvrant la pratique de l’alpinisme et des sports de montagne sans limitation de lieu et d’altitude, incluant une assistance recherche, secours et rapatriement.

Précisions éventuelles et état de santé :

Précisions éventuelles et état de santé pouvant présenter des contre-indications avec la pratique de l’alpinisme (maladies, antécédents, traitements, allergies, appréhensions…). Remplir « Rien à signaler » le cas échéant.

Régime alimentaire particulier si nécessaire :

Régime végétarien, végétalien, sans gluten ?… Utile dans certains refuges pour les réservations en demi-pensions.

MERCI DE LIRE LES CONDITIONS GENERALES DE VENTE

Je reconnais avoir lu les conditions générales de vente (lien ICI) et les accepter comme faisant parte intégrante du contrat.

J’ai vérifié que toutes les informations renseignées ci-dessus sont exactes.

Je comprends que la présente inscription vaut obligation de paiement.